Alerjik Rinit Nedir ve Belirtileri Nelerdir?
Alerjik rinit, burun mukozasında, alerjen teması ile meydana gelen, IgE aracılı inflamasyonun doğal klinik sonucu olarak ortaya çıkan semptomatik bir hastalıktır. Hastalık geleneksel olarak rinit olarak adlandırılsa da sıklıkla üst solunum yolunun tamamını ve konjunktivayı, bazen de alt solunum yollarını kapsar.
Alerjik rinitin kardinal semptomları hapşırma, burun kaşıntısı, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı’dır. Bununla birlikte hastalarda gözde sulanma ve kaşıntı, uyku ve konsantrasyon bozukluğu, post nazal akıntı, öksürük, sık boğaz temizleme, baş ağrısı, halsizlik ve koku kaybı gibi şikayetlerde görülebilir.
Hastalık Hangi Sıklıkla Görülmektedir? Risk Faktörleri Nelerdir?
Alerjik rinit küresel bir sağlık problemidir. Tüm dünyada yaklaşık olarak 800 milyon kişiyi etkilediği bilinmektedir.
Alerjik rinit insidansının ABD’de erişkinde %10 ile %30 arasında olduğu, çocuklarda ise oranın %40'a kadar çıktığı bilinmektedir. Avrupa ülkelerinde bu oran %25 civarındadır.
Ülkemizde ise yapılan farklı çalışmalarda Alerjik rinit oranı %9.7 ile 37.7 arasında bulunmuştur. Ortalama olarak %20 civarında olduğu düşünülmektedir. Alerjik rinit görülme oranı çocuklar ve genç erişkinlerde daha yüksektir.
Alerjik rinit gibi atopik hastalıkların bir çok genetik ve çevresel faktörlerle bağlantısı vardır. Alerjik rinit gelişimindeki en güçlü risk faktörü aile hikayesidir. Her iki ebeveynde eğer atopik ise çocukda atopik hastalık gelişme riski %50 civarındadır.
Her iki ebeveynde de atopi yoksa bu risk %13’e kadar düşmektedir. Sadece ebeveynlerden birinde atopi mevcutsa oran %30 civarındadır.
Alerjik hastalıkların gelişmesinde doğum ayı’da rol oynar. Ağustos ile Ekim ayı arasında doğan çocuklarda Alerjik rinit insidansının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yine erkeklerde Alerjik rinit insidansı daha yüksektir. Hava kirliliği ve sigara dumanına maruz kalmak, atopik hastalık riskini arttırır. Kişilerin beslenme alışkınlıkları da, alerjik hastalıkların gelişiminde rol oynar. Yiyeceklerdeki koruyucu maddeler ve gıda boyaları, sodyum alımının artması balık, sebze ve meyve alımının azalmasının alerjik hastalıkların prevalansını arttırdığı saptanmıştır.
Yine çocuk obesitesinin de atopik hastalıkların insidansını ve astım sıklığını arttırdığı belirlenmiştir. İlginç olarak sosyoekonomik seviyesi ve eğitimi yüksek olan ailelerde Alerjik rinitli çocuk görülme oranı daha yüksektir. Ev tozu akarları ile hayatın ilk dönemlerinde karşılaşmanın alerji ve astım gelişimi için bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Çocukluk çağında sık enfeksiyon geçirenlerde, kreşe gidenlerde ve kalabalık ailelerde Alerjik rinit görülme sıklığı daha düşük olarak verilmektedir.
Alerjik Rinit Tanısı Nasıl Koyulur?
Alerjik rinit tanısı tipik semptomların hikayesi ile tanı testleri arasındaki uyuma bağlıdır. Tanıda alerji testleri önem taşır. Ancak, tanı koymak için tek başına yeterli değildir.
Pozitif test, klinik öykü ile mutlaka desteklenmeli ve uyumlu olmalıdır. Bazı durumlarda test sonucu negatif ise öykü ve semptomlar şiddetle alerjik riniti destekliyorsa hastaya provokasyon testleri yapılarak tanıyı desteklemek gerekir.
Hastanın öyküsünde ana semptomlar olan hapşırık, burun akıntısı, kaşıntı ve burun tıkanıklığı bulunması bizi tanıya yaklaştırır. Fizik muayene de Alerjik rinitli hastalarda konkalar ödemli, soluk, morumsu olarak izlenir. Her iki nazal kavitede seröz akıntı mevcuttur.
Hastalarda burundaki kaşıntı ve akıntıya bağlı olarak devamlı burun ucunu yukarı doğru sıvazlama (alerjik selam) sonucu gelişen, supratip çizgisi (burun ucunun hemen üzerinde yatay çizgi) izlenebilir. Burun tıkanıklığı nedeniyle ağız solunumu sıktır.
Venöz staza bağlı alt göz kapağı altında hemosiderin birikmesine bağlı olarak koyulaşma izlenebilir (alerjik şhiner). Müller adelesinin devamlı spazmına bağlı olarak, alt göz kapağında yatay çizgiler (Dennie-Morgan çizgileri) görülebilir.
Konjunktival hiperemi, gözyaşı salgısında artış, tarsal konjuktivada papiller hipertrofi olabilir. Alerjik rinitli hastalarda tonsillerde hipertrofi ve farinks arka duvarında lenfoid hipertrofiye bağlı kaldırım taşı manzarası saptanabilir. Alerjik rinitli hastalarda adenoid vegetasyon görülme sıklığı yaklaşık iki kat daha fazladır.
Alerjik rinitin ileri tanısında kullanılan testler, cilt testleri, nazal provokasyon testleri, laboratuvar testleri ve nazal yaymadır. En sık olarak kullanılan test, basit, ucuz, kolay uygulanır ve güvenilir olması gibi avantajları nedeniyle prick (delme) testidir.
Eğer hastalar derinin cevabını azaltacak ilaçlar alıyorsa, herhangi bir deri hastalığı varsa, test yapılan kişide anaflaksi riski varsa veya hasta deri testine koopere olamıyorsa, kanda serum spesifik IgE ölçümü yapılabilir. Alerjik hastaların yaklaşık %50 sinde total Ig E ölçümü normal olabilir. Total IgE miktarı yüksek olup hasta da atopi olmayabilir. Total IgE seviyesi viral enfeksiyonlarda, sigara içenlerde, lenfomada ve parasitozda artar. Yapılan çalışmalarda Total Ig E miktarı10 IU/ml’nin altında olduğu durumlarda kişide atopi olma ihtimalinin %33 civarında olduğu, bu değerin 400 IU/mL seviyesinin üzerine çıktığı durumlarda ise atopi oranının %99’a kadar yükseldiği tespit edilmiştir. Nazal yayma da eozinofil miktarının %20 nin üzerinde olması, yada mast hücresi miktarının %3 den fazla olması tanıda alerjik rinit lehine bir bulgudur. Spesifik bir alerjenle yapılan nazal provokasyon testinde direnç de %100’ den fazla artış, 5 den fazla hapşırık ve 0.5 ml’den fazla sekresyon artımı pozitif olarak kabul edilmektedir.
Sonuç olarak; alerjik rinit tanısı koymada genellikle öykü ve fizik inceleme yeterlidir. Tedaviye dirençli hastalarda ya da ayırıcı tanı amacıyla bazı durumlarda ileri incelemeler yapmak gerekebilir.
KBB Hastalıklarında Alerjinin Yeri Nedir?
Rinosinüzit sıklıkla alerjik rinit ile birliktelik göstermektedir. Rinosinüzit olan çocukların %80'ninde alerji hikayesi mevcuttur. Oysa normal popülasyonda bu oran %15-20'dir. Kronik rinosinüzitli hastalarda yapılan çalışmalarda %33-57 oranında alerjen duyarlılığı bulunması patogenezde alerjinin rol oynadığını göstermektedir. Bu çalışmalar alerji ile rinosinüzit arasında direkt bir ilişki olduğunu gösteremesede, rinosinüzitli hastalarda alerjinin daha sık görüldüğünü ortaya koymaktadır. Dolayısıyla özellikle kronik rinosinüzitli hastalarda öyküde alerji varlığı sorgulanmalı, gerekirse deri prik testi veya spesifik IgE testleri istenmelidir. Alerji saptanan hastalarda tedavi planına eklenecek antialerjik ilaçlar sayesinde tedavide başarı artacaktır.
Epidemiyolojik çalışmalarda Efüzyonlu Kronik Otitis Medialı (EKOM) hastaların %50'sinde alerjik rinit olduğu; alerjik rinit hastalarının da yaklaşık %21'inde EKOM olduğu gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada atopik ve nonatopik hastaların ortakulak efüzyonları incelenmiş ve atopik hastalarda belirgin olarak daha fazla sayıda eozinofil, T lenfositler ve interlökin 4 ve 5 hücreleri saptanmıştır.
Östaki tüpünün nazofarinkse açılan ağzı alerjik rinitli hastalarda alerjik inflamatuvar hücreler içermektedir. Bu nedenle alerjik inflamasyon sonucunda mukozal ödem oluşması ve östaki tüpünün fonksiyonunun bozulması şaşırtıcı değildir. Alerjik rinit hastalarında özellikle çocukluk çağında, östaki tüpü disfonksiyonu riski alerjik olmayanlara göre daha yüksektir. Östaki tüpü disfonksiyonu sonucunda da hastalarda EKOM gelişmektedir.
Özellikle ısrarcı EKOM olgularında alerjik rinitin etiyolojide araştırılması ve varlığında da tedaviye antialerjiklerin eklenmesi önemlidir. Alerji ile ilişkilendirilen ve üzerinde en çok durulan iç kulak patolojisi Meniere hastalığıdır. Endolenfatik kese hem antijen üretme hem de immün stimülasyona karşı antikor üretme kapasitesine sahiptir. Yapılan çalışmalarda normal populasyonda alerji oranı %20' iken Meniere hastalarında kanıtlanmış alerji oranı %41 olarak bulunmuştur. Yine Alerjik rinitli hastalarda uyku bozuklukları en önemli semptomlardandır.
Uykuya dalmada zorluk, uykuda kalamama, sabah baş ağrıları, gün boyu halsizlik, uykuya meyil ve öğrenme güçlüğü şikayetleri alerjik rinitli hastalarda normal popülasyona oranla daha sık görülmektedir. Uyku bozukluğu ve yukarda saydığım semptomların derecesi ile alerjik rinit' in şiddeti arasında korelasyon mevcuttur.
Alerjik Rinit Tedavisinde Güncel Gelişmeler Nedir?
Son yıllarda alt ve üst hava yollarının inflamasyon mekanizmalarının daha iyi aydınlatılması, Alerjik rinit tedavisinde daha gelişmiş stratejilerin kullanılmasına olanak sağlamıştır. Alerjik rinit tedavisi hasta eğitimi, alerjenden korunma, farmakolojik tedavi ve immünoterapiden oluşur.
Farmakolojik tedavinin düzenlenmesinde en önemli faktör etkinlikle birlikte güvenilirliktir. Tedavi seçenekleri oral veya topikal antihistaminikler, oral veya topikal dekonjestanlar, topikal kromonlar, lökotrien antagonistleri, topikal ve nadiren sistemik glukokortikosteroidlerden oluşur.
Alerjik rinit tedavisinde kullanılan en eski ilaçlar oral antihistaminiklerdir. Tedavide kullanılacaksa yeni generasyon antihistaminikler ilk seçenek olarak tercih edilmelidir. Oral antihistaminikler burun kaşıntısı, akıntı ve hapşırık şikayetlerini engellerler ama burun tıkanıklığı semptomunda etkinlikleri minimaldir. Günde tek doz kullanılırlar.
Topikal antihistaminikler, burun kaşıntısı, hapşırık, burun akıntısı ve tıkanıklığı giderme de etkilidirler. Günde iki kez uygulanmaları gereklidir. Oral antihistaminiklerle eşit oranda etkilidirler.
Topikal kortikosteroidler, Alerjik rinitin tüm semptomlarını kontrol altına almada elimizdeki en güçlü silahlardır.
Göz semptomları üzerinde de etkilidirler. Etkinlikleri 4-7 saat arasında başlar ama maksimum etkinliğe iki hafta içinde ulaşırlar.
Profilaktik amaçla da kullanılabilirler. Hastanın semptomlarına göre devamlı veya ihtiyaç halinde de uygulanabilirler. Sistemik emilimleri az olduğu için yan etkileri minimaldir. Bu nedenle uzun süreler güvenle kullanılabilirler. Lökotrien antagonistleri, tüm rinit semptomlarına etkilidirler. Özellikle nazal ödemi azaltırlar. Etkinlikleri antihistaminiklere eşittir. Antihistaminiklerle kombine edilebilirler.
Yapılan çalışmalarda antihistaminik, lökotrien antagonist kombinasyonu ile yapılan tedavilerin bile sadece topikal steroidle yapılan tedaviler kadar etkili olmadığı gösterilmiştir. Özellikle astım ile Alerjik rinit birlikteliğinde tercih edilebilecek bir ilaçtır. Kromonların, etkinlikleri diğer ilaçlara göre daha zayıftır. Etki sürelerinin diğer moleküllere göre daha kısa olması nedeniyle günde dört kez uygulamaları gereklidir.
Yan etkileri diğer moleküllere göre daha azdır. Bu nedenle daha çok gebelerde tercih edilir. Dekonjestan ilaçlar vazokonstrüksiyon oluşturarak burun tıkanıklığını ortadan kaldırırlar. Alerjik rinit’in diğer semptomların da etkisizdirler. Oral ve intranazal formları mevcuttur. Oral formları sıklıkla antihistaminiklerle kombine edilmiş preparatlar halinde piyasada mevcuttur.
Topikal formların etkinliği oral formlara göre hem daha yüksek hemde yan etkileri daha azdır. İntranazal formların beş-yedi günden uzun kullanımında rhinitis medikamentoza komplikasyonu gelişebilir. Özellikle mevsimsel alerjik rinitlerin akut durumlarında, rahatsız edici ana semptom burun tıkanıklığı ise, topikal steroidlerle kombine edilerek kullanılıp, maksimum beşinci günde kesilerek tedaviye topikal steroidle devam edilebilir.
Alerjen spesifik immünoterapi, medikal tedavi ile semptomların yeterince kontrol altına alınamadığı, uzun süre medikal tedavide kalmak istemeyen ve medikal tedavinin yan etkilerinin ortaya çıktığı hastalarda kullanılabilir. Hastalığın doğal gidişini değiştirebilen tek tedavi yöntemidir.
Tedavideki amaç değişen immün yanıt sayesinde alerjene bağlı semptomların ve ilaç kullanımının azaltılması yada tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Ciddi psikiyatrik hastalığı, sistemik hastalığı, malignitesi, başka herhangi bir immünolojik hastalığı olanlarda ve gebelerde uygulanmaz.
Alerjik rinitte konkalara yönelik cerrahi tedavi özellikle medikal tedaviye cevap vermeyen, burun tıkanıklığı semptomunun ön planda olduğu hastalarda uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda konka cerrahisinin burun tıkanıklığı semptomu yanında alerjik rinitin diğer semptomlarında da etkili olduğu gösterilmiştir.
Hastalıktan Korunmak İçin Alabileceğimiz Önlemler Konusunda Bilgi Alabilir miyiz?
Alerjik rinitte semptomlara sebep olan, alerjenden kaçınma, Alerjik rinit tedavisinin ilk bölümüdür. Bununla birlikte, korunma yöntemleri, tek başlarına, çoğu vakada yetersiz kalmaktadır. Ev içi ve dışı alerjen maddelerden özellikle de havadaki polenlerden kaçınmak oldukça güçtür.
Ancak havadaki polen sayısıyla solunum yolu alerjisinin belirtileri arasında da anlamlı korelasyon vardır. Klimalar ya da hava filtreleri polen sayısını azaltır ancak tamamen ortadan kaldıramaz. Polen alerjisi olan hastalara, mevsiminde yoğunluğun en fazla olduğu 10-16 saatleri arasında kapalı ortamda kalmak, araba camlarını kapalı tutmak, geceleri duş yapmak, gözlük kullanmak ve rüzgarlı havalarda dışarı çıkmamak önerilmiştir.
Mantar alerjisi olan hastalarlar mümkün oldukça güneş gören ve havalandırması iyi olan evleri tercih etmelidir. Ev içi nem oranını mümkünse %35’in altında tutulmalıdır. Nemi düşürmek için HEPA filtreli klimalar kullanılabilir.
Yer döşemesi olarak halı yerine parke, duvarda da kağıt yerine boya tercih etmeleri uygun olur. Banyo, kiler ve mutfak gibi yerlerin havalandırması iyi yapılmalıdır. Buzdolaplarında küflenmiş gıda bulundurulmamalıdır.
Çöpler biriktirilmemeli ve çöp kovası sık yıkanmalıdır. Ev içinde mümkün oldukça saksılı bitki bulundurulmamalı, varsa yatak odası dışında tutulmalıdır. Araba klima filtreleri sık aralıklarla değiştirilmelidir.
Ev içi alerjenlerin yıl boyu süren rinit ve astım etyolojisinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. En önemli ev içi alerjeni ev tozu akarlarıdır. Akarlar nemin %50'den az olduğu ve 60°C derecenin üstündeki sıcaklıkta yok olurlar. Akarların vücut proteinleri ve dışkıları alerjenik özelliktedir.
Yatak odalarında bulunan yorgan, yastık, halı, kilim ve perde başlıca ev akarı kaynaklarıdır. Akarlardan korunmak için yerler mümkün olduğunca boş tutulmalı ve anti-alerjik HEPA filitreli elektrik süpürgeleri ile sık sık temizlenmelidir. Klima ve merkezi ısıtmadan uzak durulmalı, evin ısı ve nemi azaltılmalıdır. Akar alerjisi olanlar antialerjik yatak takımları kullanabilirler.
Çamaşırlar 60°C derecede en az haftada bir yıkanmalıdır. Toz tutan koltuk kitap halı gibi eşyalar yatak odasından uzaklaştırılmalıdır. İçi doldurulmuş oyuncaklarda önemli bir akar kaynağıdır. Bu oyuncaklar akar sayısını düşürmek amacıyla geceleri buzdolabında tutulabilir.
Akarasid ilaçların etkisi tartışmalıdır.Hayvansal alerjenlerden korunmanın tek yolu ise hayvanı evden uzaklaştırmaktır. Alerji yapan canlı evden uzaklaştırılsa bile altı ay süreyle etkisi devam etmektedir.
